Hiperlipemia idiopática en un perro mestizo

Chispa es un perro mestizo macho de seis años de edad que se presenta en la consulta por un problema de convulsiones generalizadas. Una concienzuda anamnesis, una compleja batería de pruebas analíticas y la respuesta al tratamiento confirman una Hiperlipemia idiopática.

INTRODUCCION

Entre los trastornos metabólicos todos tenemos en mente aquellos que con más frecuencia visitan nuestras consultas: Uremia, Enfermedades hepáticas, Disturbios electrolíticos, Diabetes Mellitus , etc.

Algunos de ellos pueden redundar en convulsiones y estos trastornos a veces quedan sin diagnosticar, bien por su infrecuente presentación, o al pasar por alto una buena anamnesis y ciertas pruebas analíticas. Estos de esta forma se ven abocados al cajón desastre de la epilepsia verdadera y a la dependencia de los barbitúricos.

Este caso clínico trata una Hiperlipemia idiopática cuya presentación clìnica más evidente era un cuadro convulsivo generalizado aunque en su historial médico también había episodios de trastornos gastrointestinales.

La hiperlipemia se define como un incremento de las concentraciones de colesterol, triglicéridos ,o ambos en plasma.Se clasifican según su etiología en : hiperlipemias primarias o familiares ,resultantes de defectos hereditarios del metabolismo de las lipoproteínas ;hiperlipemias secundarias , consecutivas a procesos patológicos sistémicos , medicamentos o postpandrial. Causas de hiperlipemias secundarias:

-Postprandial
-Hipotiroidismo
-Diabetes mellitus
-Hiperadrenocorticismo
-Pancreatitis
-Colectasis
-Insuficiencia hepática
-Síndrome nefrótico
-Insuficiencia renal crónica
-Lupus eritematoso sistémico
-Medicamentosas: Glucocorticoides , estrógenos , diuréticos, bloqueantes beta , acetato de megestrol.

Los lípidos son biomoléculas esenciales para el funcionamiento normal del organismo.Los lípidos más abundantes en la dieta son los triglicéridos , son una fuente de energía que puede almacenarse en los adipocitos o bien utilizarse según las exigencias del organismo.El colesterol tiene una función como componente de membranas tisulares y precursor esencial de hormonas esteroideas , vitaminas y ácidos biliares.También se hallan en el suero canino otros lìpidos como los ácidos grasos ,fosfolìpidos y ésteres de colesterilos no teniendo estos una importancia en cuanto a la hiperlipemia por su reducida presencia en el suero.

Los lípidos polares (ácidos grasos, fosfolípidos ,colesterol libre) se unen a la albúmina para su transporte por sangre,los no polares (triglicéridos ,ésteres del colesterol ) lo hacen con proteínas portadoras (apoproteínas) formando las lipoproteìnas.

Las lipoproteínas son partículas compuestas por un núcleo interno de lípidos no polares(triglicéridos ,ésteres de colesterol) y una superficie cubierta con fosfolípidos, colesterol, y apoproteínas.Las apoproteínas llevan a las lipoproteínas a sus sitios de metabolismo al actuar como ligandos para receptores de la superficie celular y cofactores en la hidrólisis enzimática del triglicéridos y la esterificaciòn de colesterol.

En los pequeños animales se distinguen cuatro tipos distintos de lipoproteínas:
-Quilomicrones
-Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL)
-Lipoproteínas de baja densidad (LDL)
-Lipoproteínas de densidad elevada (HDL)

Los Quilomicrones y VLDL son lipoproteínas ricas en triglicéridos ,las HDL y LDL son ricas en colesterol y ésteres de colesterilo.

Cada lipoproteína tiene una función específica , los Quilomicrones tienen a su cargo el transporte de triglicéridos de la dieta a los tejidos corporales y del colesterol al hígado.Se forman en los quilíferos intestinales y pasan a circulación a través del conducto torácico.
Las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL)se sintetizan en hígado y son el vehículo en plasma de los triglicéridos endógenos.En la circulación los triglicéridos de Quilomicrones y VLDL son hidrolizados por la enzima lipasa de lipoproteínas , que está unida al recubrimiento endotelial ,de manera predominante en músculo esquelético y cardiaco y en tejido adiposo.La acción de esta enzima libera ácidos grasos del núcleo de la lipoproteína para su almacenamiento o uso por dichos tejidos.Los remanentes de Quilomicrones densos en ésteres de colesterilo que se forman por este mecanismo se eliminan de la circulación por el hígado,en tanto que los remanentes de las VLDL se modifican màs hacia LDL.Las HDL son producidas en el hígado y constituyen la lipoproteína primaria en perros y gatos y el principal transporte de colesterol en sangre.

ANAMNESIS

Chispa fue diagnosticado hace tres años de una epilepsia idiopática en otro centro y en el momento de la visita se encontraba en tratamiento con fenobarbital. Es un perro macho mestizo de 6 años de edad .

Tras consultar con su anterior veterinario se pudo saber que el diagnóstico se había basado en una hematología y bioquímica ( UREA, GPT,GLUCO,BILI,FA,CALCEMIA) completamente normales y que ante la frecuencia de los ataques se había optado por un tratamiento con fenobarbital, en el momento de la visita tomaba Epilantin R 1 comprimido cada 12h. En su historial también contaba con varios episodios de dolor cólico abdominal con vómitos y diarreas, uno de los cuales desembocó en laparotomía exploratoria que no aportó etiología , siendo la mejoría espontanea y siguiendo un tratamiento sintomático.

A pesar de que los niveles de fenobarbital en sangre se controlaban cada 6 meses, según analítica que dueño aportó, y que siempre estaban en rango terapéutico, el animal tenía una frecuencia de ataques mayor a 5 veces al mes, lo que indicaban que aún estando en rango terapéutico el tratamiento no era efectivo.El chequeo semestral consistía en Nivel mínimo de fenobarbital en sangre ,GPT,GOT y FA, siendo los valores de bioquímica hepática siempre normales

EXAMEN CLINICO
SINTOMAS

A la exploración el animal presenta :mucosas sonrosadas, temperatura normal, auscultación pulmonar y cardiaca normal ,obesidad moderada (12kg peso) , buen aspecto general, estado mental lúcido , fondo de ojo ,cámara anterior y uvea normales. Al consultar por la dieta se constato una dieta alta en grasas , ya que el animal comía exclusivamente una dieta a base de comida enlatada de no mucha calidad.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se realizaron como pruebas que ayudaran al diagnóstico: Hemograma (tabla 1), Bioquímica (tabla 2), urianálisis (tabla 3).Estas pruebas se realizaron tras un periodo de ayuno de 24h.

Sobre la base del resultado de estos análisis , se realizó una proporción cortisol/creatinina en orina(tabla 4) ,T4 basal (tabla 5), ácidos biliares y amoniemia (tabla 6).

Durante la hospitalización y control se realizaron múltiples pruebas de Triglicèridos y Colesterol , guardando siempre un ayuno de al menos 12h.

DIAGNOSTICO

En consecuencia con la anamnesis, sintomatología y bioquímica, se diagnostica una hiperlipemia. En un principio existía la posibilidad de estar ante una hiperlipemia secundaria a una dieta muy rica en grasa , cierta hepatopatía tóxica por fenobarbital y cierta influencia de la obesidad del animal en cuanto a la depuración de triglicéridos del plasma o cualquier otra causa de hiperlipemia secundaria de las mencionadas en la introducciòn o incluso que esto no fuese más que un hallazgo accidental añadido a una Epilepsia sintomática o verdadera de difícil control . Para llegar al diagnóstico definitivo de Hiperlipemia Idiopática , y esta como única causa del cuadro convulsivo se tuvo que esperar a la evolución del tratamiento además de realizar una importante batería de pruebas analíticas.

Las pruebas bioquímicas,hemograma y urianálisis , junto con la anamnesis nos descartan la mayoría de las causas de hiperlipemia secundaria citadas anteriormente y también de Epilepsia sintomática, ya que aunque ciertas determinaciones bioquímicas se pueden ver interferidas por la lipemia : dar ligeras falsas elevaciones la glucosa,crea,bili,GPT,o descensos de otras pruebas ,crea,amilasa etc.Por los valores obtenidos podemos descartar,Diabetes,Pancreatitis (aunque podrían estar disminuidas , tanto la lipasa como la amilasa por interferir con lipemia,se descarta por nula sintomatología), síndrome nefrótico(aunque tuviese una elevación en albuminemia por interferencia de esta prueba con la lipemia no hay proteinuria ni síntomas compatibles) y colectasis (Bili normal ,por interferencia podría estar alta pero no ictericia ni bilirrubinuria,FA normal) y Lupus eritematoso sistémico.Aunque bastante raro para los síntomas y valor de la lipemia no descarte por completo una alteración hepática mediada por fenobarbital como causa de hiperlipemia(ya que la GPT estaba alta ,aunque podría estar influenciada al alta por lipemia , pero aún no siendo así , no hay otras alteraciones en enzimas hepáticas ni sìntomas compatibles con afección hepática grave) o como un factor más que ayude a su presentación junto con la dieta y obesidad.También tuve en cuenta la posibilidad de una encefalopatía hepática como causa de convulsiones e hiperlipemia (que también la influyese) o como causa principal de convulsiones y la hiperlipemia tener otra etiología y asociada al problema convulsivo de etiología hepática. (Ej:Shut portosistémico).

Para descartar como causas de hiperlipemia secundaria al Síndrome de Cushing y el hipotiroidismo se realiza proporción cortisol/creatinina en orina(tabla 4) y T4 basal (tabla 5), quedando descartadas por el resultado de las mismas estas enfermedades como causa de hiperlipemia (estas pruebas no se interfieren con la lipemia.)

La hipótesis de insuficiencia hepática como causa de las convulsiones es desechada al realizar Acidos biliares ayuno y postprandiales más amoniemia (Tabla 6 ).Aunque estas pruebas nos descartan un compromiso hepático funcional grave , no descarte por completo la influencia del hígado en la presentación de hiperlipemia hasta que en los controles realizados durante el tratamiento,pude observar ,que una vez retirado el fenobarbital , normalizadas todas las enzimas hepáticas y estando el animal comiendo W/d Hills pero no Gemfibrozilo el animal tenia aumentos considerable de Trigli y Colesterol.

Estas observaciones en la evolución del tratamiento demostraron también que la dieta y la obesidad (perdiò dos kilos en los dos meses de tto) no influían en la lipemia o por lo menos no considerablemente y que tampoco era una Epilepsia verdadera la causa de las convulsiones ya que una vez controlada la lipemia y retirado el fenobarbital el animal lleva dos años sin ataque convulsivo alguno.

TRATAMIENTO
Durante los días en que se realizaron las distintas pruebas el perro sufre una crisis convulsiva que necesita de hospitalización y control cada 30-40 minutos de las mismas con Pentobarbital 5mg/kg IV.Antes de tener todas las pruebas sólo cuando se disponía de la bioquímica ,hemograma y urianàlisis(12h después de la hospitalización), y ante el nulo control de los ataques con Pentobarbital y Fenobarbital (2 mg/kg desde que se hospitaliza hasta que se da el alta)se instaura tratamiento para una hiperlipemia para intentar cortar el Status Epiléptico .También se trata al animal con protectores hepáticos.

El principal problema era que la escasa bibliografía sobre estas patologías sólo reflejaba tratamiento vía oral y dieta. Ante la imposibilidad de medicar oralmente por la frecuencia de los ataques y la premura del caso, se prueba tratamiento con Soludexina (AterinaR), fármaco antitrombótico utilizado para trombosis asociadas a ateromatosis en humana y con propiedades de retirar lipoproteinas de baja densidad de sangre.

Los Triglicéridos realizados hacía cuatro días y cuyo resultado supimos a las 12h de estar hospitalizado eran TL 510 mg /dl . Antes de establecer la terapia vía I.V con Soludexina se chequea de nuevo Triglicéridos siendo el valor de 905 mg/dl y Coles 300 mg/dl. Ante la falta de bibliografía sobre el uso de este fármaco en perros se ajusta al peso del animal sobre la dosis de humana , si se inyecta I.V 1cc .

Desde que se inyecta la Soludexina, sólo se necesita una dosis de Pentobarbital más para controlar un ataque a la hora postinyección de Soludexina, estando desde este momento sin convulsar 12 h . Durante esas 12h los controles de Triglicéridos son muy alentadores (tabla 6).

A las 12h se produce un nuevo ataque inyectándose de nuevo Fenobarbital y una nueva dosis de Soludexina.
Sería una vía de investigación interesante el saber si realmente la Soludexina tiene un efecto real hipolipémico en perros (sobre todo en cuanto a trigliceridos) o esta bajada fue debida al ayuno y a la depuración por parte del organismo de los trigliceridos.Aunque también se podría pensar que el control de las convulsiones fue debido al Fenobarbital y que la trigliceridemia no era el factor principal o secundario y que realmente estabamos ante una Epilepsia verdadera de difícil control.

Estas hipótesis aunque por el desarrollo del caso parecían bastante inverosímiles no quedaban científicamente descartadas.
El animal es dado de alta y se le prescribe Canine W/d latas HILL`S y Gemfibrozilo(LOPID 600R) ½ cada 12h ½ hora antes de cada comida, bajando la dosis de fenobarbital progresivamente durante un mes hasta su retirada definitiva,para descartar una Epilepsia verdadera de difícil control,(complicada con hiperlipemia ),como causa única de las convulsiones y coincidente en el tiempo pero sin influencia de la hiperlipemia en el cuadro convulsivo.
Desde su salida de la clínica hasta los dos días que vuelve en ayunas a control de Triglicéridos y Colesterol no tuvo ningún ataque siendo el resultado Trigliceridos 72 mg/dl, Colesterol 200 mg/dl.

 
En controles mensuales los valores de la lipemia e hígado eran normales ,no habiendo tenido el animal ningún ataque . Se baja a los tres meses la dosis a ¼ cada 12 h de “LOPID R ” y manteniendo la dieta con W/d, ya que el estado del animal era óptimo sin ningún episodio convulsivo. En un posterior control a los 5 meses de tratamiento los valores seguían siendo normales y el animal no había sufrido ningún ataque, por lo que se retiró la medicación y se dejo sólo la dieta para intentar ver la influencia de la obesidad y la dieta anterior(Hipergrasa) y esta muy baja en grasa en los trigliceridos.A los 15 días los valores de trigliceridos en ayunas eran 400 mg/dl y colesterol 220 mg/dl lo cual demostraba que la dieta y la obesidad no eran causas suficientes una vez descarada la hepatopatía( desde que se retiro el fenobarbital las enzimas hepáticas controladas mensualmente daban resultados normales) para explicar la lipemia.De esta forma quedaría diagnosticado un Hiperlipoproteinemia idiopática quedando caracterizada la misma después de un lipidograma (tabla 7) como una Hiperquilomicronemia idiopática. Hasta el momento de redactar este caso clínico (2 años de tratamiento), la evolución del animal es plenamente favorable, sin ninguna convulsión ni dolor abdominal. Los dueños resaltan que también aprecian un cambio de comportamiento encontrándolo más activo y vigoroso.Desde que se hizo el diagnóstico definitivo el animal se alimenta con dieta W/d y toma 150 mg de Gemfibrozilo cada 12h.

Tabla 1

HEMOGRAMA
Leucocitos 7 mil/mm3
Eritrocitos 6.3 mill/mm3
Hemoglobina 15.2 g/dl
Hematocrito 44%
VCM 66.6mcrm3
Plaquetas 170 mil/mm3

Tabla 2

BIOQUIMICA
Urea 35 mg/dl
Creatinina 0.9 mg/dl
Amilasa pancre 820 U/l
Bilirrubina 0.5 mg/dl
GPT 90 U/l *
GOT 15 U/l
Glucosa 90 mg/dl
Fosfatasa alca 125 U/l
Triglicéridos 510 mg/dl *
Colestero l 350 mg/dl *
Calcio 10.1 mg/dl
Fósforo 3 mg/dl
Potasio 4 mEq/l
Sodio 141 mEq/l

Tabla3

URIANALISIS
Ph 6.2
Peso específico 1030
Hematíea -
Leucocitos -
Bilirrubina -
Urobilinógeno -
Proteínas -
Glucosa -

Tabla4

T4 1.5 microg/dl Normal ( 1.10-3.60 microg/dl)
T4 Libre 1.2 ng/dl Normal (0.7-2.10 ng/dl)

Tabla5

Cortisol/creatinina 7x 10-6 7x 10-6
-Si ICCU<10×106 no padece Cushing
-Si 10X106<ICCU<20×10-6 dudoso de padecer Cushing
-Si ICCU>20×10-6 padece Cushing

Tabla6

3 horas postinyección 704 mg/dl
6 horas postinyección 613 mg/dl
9 horas postinyección 506 mg/dl
12horas postinyección 328 mg/dl

Tabla7

Acidos biliares Preprandiales: 7 microlmol/litro (5-10)
Acidos biliares Postprandial: 20 micromol/ litro (17-40)
Amoniemia: 60 microgr/dl (45-115)

Tabla8

LDL: 47 % (37-75)
Quilomicrones: 16 % * (0-2)
VLDL: 11% ( 5-20 )
HDL: 26 % (10-50 )

Autor
César Lara Chica
Clinica Veterinaria Blasco Ibáñez 97 .VALENCIA.www.veterinariabi.com.
Telef.963729435.
Artículo publicado en la revista Argos en Mayo del 2001,nº 28.

Bibliografía
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- “Manual Clínico de pequeñas especies”.Bichard-Sherding.1996.Pags 856-901.
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